授 权 委 托 书

天津市                   人民法院：

     你院受理的                            与我

一案，依照法律规定，特委托

（性别：          年龄：      工作单位：

  职业：          住址：                              ）为我的诉讼代理人。

        委托事项和权限如下：

                                                                               委托人：

                                                受委托人：

                                              年     月     日